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護理安全文化構建與實施

  來源:安全管理網 
評論: 更新日期:2019年04月26日

一、概述
隨著人們生活水平的日益提高和醫療體制改革的不斷推進,患者的安全已經成為醫療衛生體系和社會大眾關注的焦點,安全文化最早出現在 20 世紀 80 年代, 切爾諾貝利核電站爆炸之后, 國際和安全檢查組在總結事故的發生原因時,明確提出,認為安全文化存在于單位和個人中的素質和態度的綜合,是高于一切至上的觀念,此后被廣泛應用于各領域的安全管理。護理安全是指在實施護理服務的過程中,患者不發生法律和法定規章制度范圍以外的心理、機體或是功能上的障礙、損害、缺陷或死亡。
二、醫院安全文化現代理念
(一)醫院文化
醫院是提供醫療服務的場所,其最重要的功能就是醫療服務,是與人的疾病康復相關的特殊服務業,醫院文化的核心是 以病人為中心 ,醫院安全文化及護理安全文化都是病人獲得安全有效的診療服務。
(二)安全文化
國際和安全咨詢體制 1991 年的安全文化定義中指出,安全文化存在于單位和個人中的各種素質和態度的總和。安全文化是指一個組織的安全管理方式及專業程度,組織中個人或群體的價值觀、態度、感知、能力和行為方式。 醫院安全文化的概念是由 Singer 等人于 2003 年首先提出,護理安全文化是醫院安全文化的重要組成部分。醫院安全文化即護理安全文化都是病人獲得安全有效的診療服務。
(三)護理安全文化
美國圍手術期注冊護士協會把護理安全文化定義為, 一個組織具有風險意識、安全第一的工作理念,把差錯作為組織改進的機遇,建立差錯報告系統及有效的改進機制; 認為如果一個組織缺失護理安全文化,那么大部分患者的安全將得不到保障。
(四)安全文化構成要素
文化是人類精神財富和物質財富的總稱,安全文化和其它文化一樣是人類文明的產物。安全文化是安全管理的靈魂,是一個組織的安全管理方式及專業程度,組織中個人或群眾的價值觀、態度、感知、能力和行為方式,具有積極安全文化的組織,是在彼此信任基礎上的交流,對安全重要性的共識,以及采取防范措施效果的信心。安全文化構成要素包括以下內容:
1. 組織最高層承諾安全。
2. 將安全詮釋為各級人員共同價值觀、信念、行為準則。
3. 提供必要的物質條件,采取激勵機制及獎勵措施。
4. 定制安全承諾,可以付諸實踐。
5. 視安全第一,甚至可以犧牲生產效率為代價。
6. 員工及科室間交流應該是經常且坦誠的,盡管我們工作量很大,不安全很少,但仍要有公開的交流,發生差錯時能得到及時的報告。
7. 并且大家崇尚學習型的組織。
8. 對于出現問題的態度是:管理者敢于改進系統而不是懲罰個人。
(五)安全文化的演變過程
安全文化的演變過程經歷了以下五個過程:
1. 病態的,所有的不安全均認為是員工所導致的,不希望被管理者抓住。
2. 反應性的,管理者開始認真考慮安全問題,但僅在事后采取行動。
3. 精明的,安全問題始終由管理者驅動,對于員工是強加的,不是主動尋求。
4. 主動的,員工主動參與到問題中來,而不是至上而下的方法。
5. 高級階段,有生產力的, 組織中各層次都能參與安全運動中來,安全被認為是工作的一部分。
三、改善病人安全的關鍵因素
促進病人安全的文化是改善病人安全的關鍵因素。
(一)病人安全文化理念
病人安全文化理念是 個人或機構行為的一種整體模式,以共同的信仰和價值為基礎,不斷努力,將服務過程中可能引起病人的傷害降到最低水平。在醫院安全促進措施中,世界各國通過幾十年的研究,采取措施,但都沒有達到預期效果,各國研究者認識到一個嚴重的問題是,在一個認為錯誤是不能接受的懲罰性文化里,不良事件就不能避免不匯報的情況出現,如果員工不愿意暴露與他有關的薄弱環節,一些分析將不能暴露潛在的原因。如果不改變文化理念,一些安全的新技術也難以實現,所以人們認識到在醫院要構建一種積極的安全文化,避免病人傷害事件的發生。
(二) 如何構建積極的安全文化
護理管理者如何構建積極的安全文化,護理管理者要引導護理人員努力朝著 “以病人安全”為最優先考慮的方向努力,支持和促進病人安全的文化是改善安全的關鍵因素。所以護士團隊整體的安全文化意識中,自覺參與到安全文化的各種活動中,病人安全才能不斷改進。
四、護理安全文化的構成要素
護士是將知識結合到操作中的職業,護士是將各種儀器及藥品送到病人機體的人,也是醫療安全操作事故中可逆性最小的專業,護理安全文化激勵中對于防范護理差錯尤為重要。護理安全文化的構成要素包括以下幾個方面:
(一) 管理者重視,并采取積極的行動
管理者重視,并采取積極的行動,是護理安全文化的基本要素,護理安全文化首要部分是管理層對病人安全的重視,意識到患者安全的重要性,視安全為第一優化,包括對安全的公開交流,開展安全教育,培養安全責任。
(二) 及時報告錯誤,改變系統而不是懲罰個人
及時報告錯誤,改變系統而不是懲罰個人,錯誤報告以及公開是病人安全文化的主要要素。安全文化狀況構成,主要包括對錯誤的接受、發現、報告、交流。當護士發生差錯時,如果處理方法除寫檢查報告,端正思想態度外,更多的是根據差錯情節輕重,予以經濟上的處罰,以視警戒,是懲罰個人作為解決問題,糾正錯誤的有效方法,其后果常會導致護士為逃避責任,逃避懲罰而不匯報,或采取逃避行為,掩蓋事實真相。
國際醫學研究指出,構建安全文化,最大的挑戰就是改變懲罰文化,改變錯誤發生時懲罰個人,將錯誤作為改進系統,預防不良事件發生的機會,這樣員工就會敢于暴露錯誤,組織者就可以從錯誤中學習,從錯誤中不斷改進病人的安全。
(三) 良好的團隊合作及有效溝通
良好的團隊合作及有效的溝通,提升發展團隊,對團隊成員進行安全文化培訓,內容包括創建保持病人安全目標的行動計劃及培訓計劃,團隊合作的培訓,改善溝通交流,有效聆聽,信息共享,各專業間將最好的病人結局優先考慮,并延伸到與病人及家屬的交流,鼓勵病人及家屬參與治療護理中。優質護理就是要改善服務,對病人實施整體護理,加強基礎護理,保障醫療安全,努力為人民群眾提供安全、有效、滿意的醫療服務,
(四) 樹立護理安全文化理念
樹立護理安全文化理念,識別評估護理工作中的不安全因素,建立護理不良事件管理制度,不斷保障病人的安全,是護士安全工作的需要,也是不斷改變護理工作品質,構筑和諧社會的重要責任。
五、護理安全文化在預防差錯中應用
(一) 建立安全文化管理系統
1. 首先創建安全管理規章制度,讓 50% 的標準直接與患者安全有關,主要在藥物使用及給藥錯誤預防,感染控制、手術、麻醉、輸血、約束、隔離、意外事件和突發事件處理的方面;
2. 其次建立安全管理組織構架,明確組織成員的安全責任,團隊成員的技術要求,團隊安全培訓計劃,個人技術技能改進,不良事件報告系統,安全隱患,讓所有護士都參與到病人的安全系統中來。
(二) 建立安全屏障
建立安全屏障,及時發現控制漏洞,奶酪理論認為人的錯誤在整個系統中只占了很少的一部分,防范系統包括規章制度、組織結構、工作職責、團隊、技術和個人等因素,當每個屏障都存在漏洞,每個漏洞都變成了一個軌道時,就會發生差錯、事故,因此如果整個系統不予以糾正僅責怪個人,同樣的差錯依然會發生。糾正系統而不僅是個人,嚴防漏洞變成軌道,單次發生的不良事件避免重復發生,重復發生的危險差錯必須從根本原因進行分析,必須改進系統。
(三)改進處罰的方法
建立無懲罰的報告方式,沒有差錯報告反饋系統,危險就會處于失控狀態,沒有從事件及錯誤中學習,不能分析存在的問題。涉及預防差錯發生的策略,有效的報告系統不僅增加患者安全,也為護理管理提供一個獲得持續質量改進信息的有效途徑。
院內異常事故上報,是護理工作的重要環節,建立非懲罰性的通報制度,面對通報的不良事件,進行根本的分析,分析時要針對系統進行檢討,在評估而非個人責任,改變過去對發生護理過失時,個人予以經濟處罰的傳統觀念。處理異常事件的呈報,對發生的異常事件在護士長便會上進行討論,首先從系統上尋找原因,改進程序和流程,然后在全院進行交流,防止類似的差錯再次發生,經濟懲罰只會使管理者成為盲人,管理者應減少處罰,建立獎勵、體驗、分享制度。
(四) 建立內外安全信息交流平臺
建立院內安全報告系統和院外安全報告系統,借鑒教訓,管理者發現本系統的隱患,管理者不要有 “家丑”不可外揚的心態。
不良事件種類包括 意外不良事件、藥品不良反應事件、職業暴露事件、院內感染事件、醫療器械事件、輸血不良事件、醫療糾紛事件等等,這些事件護理部都要進行掌握。
(五)安全、簡潔工作流程
1. 首先 統一全院流程、物品存放位置,復雜是安全的敵人,繁瑣容易導致錯誤。將一切不常用物品清理出病區,病區不需要做后勤的倉庫,凡是過期、陳舊的物品都應歸放到后勤。將高危、過期、剩余的藥品移出病區,不要貪小便宜。
2. 病區環境設計應該溫馨簡潔,病房號、病床號應該統一醒目,復雜、不規范、不統一會增加護理差錯的發生率。如果不同的科室都有自己的特點,這樣會給新護士、輪轉護士、實習護士帶來很多的困惑,由于思維意識容易造成差錯事故的發生。
3. 工作流程簡單化,管理者在制定護理工作流程時,必須有一個指導思想及簡化程序,將所需要解決的問題減少到最低程度,在不違反原則的前提下盡可能使流程簡單化,即減少差錯會使工作更有效。在建立工作流程時,必須從系統、防御的角度去制定,如危重患者治療時管道很多,可以要求各管道必須有明確的標志,以區別于靜脈輸液通道,所有的管子必須用甘油針筒進行灌注,嚴禁用 50ml 注射器代替,管子滴注用腸內輸液器,嚴禁用靜脈輸液器等,因為無論是甘油針筒還是腸內輸液器都無法與靜脈通路相連,從而在根本上杜絕了危險。
4. 如果紫外線開關與日光燈開關相鄰時,在紫外線燈開關外安裝保護性裝置,并做醒目標記,防止患者誤將紫外線燈當日光燈開啟的事件發生。
5. 加強醫院內各科室間的協作與交流,如病理科的醫生,手術中的病理結果報告由電話口頭方式改為傳真報告,可避免電話口頭報告給手術室護士病理切片的過程中存在誤聽、誤報的危險,有效防止差錯的發生,如住院患者多種口服藥混放在一起,容易導致發錯藥物的發生。
6. 護士、患者參與安全改進。讓護士參與制度的制定,讓患者參與安全核查,讓醫生參與醫護合作,多科合作預防差錯的發生。
7. 安全文化構建的主要因素
管理因素包括制度、工作流程和組織架構。團隊因素包括團隊合作交流等。任務因素包括工作負荷、人員數量、人員能績等。環境因素包括設備布局設置等。個人因素包括知識閱歷責任心等。患者因素包括情感、理解力、配合度等。通過系統的原因與護理差錯的統計學分析,將會得出造成護理差錯的量化數據,為護理管理者找出系統關鍵問題提供理論依據。
(六)暢通的差錯報告渠道
差錯報告渠道包括差錯報告、反饋分享處理系統,不安全環節不控制,危險就會處于失控的狀態,管理者應該建立差錯分享機制,他人差錯也是我的前車之鑒,建立年度分享差錯氛圍,年度工作總結含差錯分享。
六、安全文化對人的管理
護理部 每月組織一次全院護士長安全反饋會, 將本醫院、外院、國外的案例進行經驗分享; 每月在科室組織一次安全隱患討論;每年進行一次全體護士安全與溝通培訓;對新護士、輪轉護士開展安全教育。
(一)護理防范措施
建立護理差錯分析依據,護理差錯和事故是發生在護士身上,由于其本身專業知識不扎實、操作手法不熟練的原因外,還有其它原因,因此護理不安全事故的發生不能完全歸責于護士本人,而應通過系統而科學的改進,人的錯誤只是占了很小的一部分,完整的差錯防范系統應該歸于管理因素、團隊因素、任務因素、環境因素、個人因素及患者因素,因此應該重視質量輸出的每一個環節,而不只是考慮個人因素的影響。當護理差錯或事故發生時,首先要通過全面、客觀的尋找問題發生的原因,發現整個防范系統中的漏洞或不足,從而找到新的改進措施以防止類似事件的發生,而此恰恰相反的做法是將差錯事故完全歸責于個人,并對其進行懲罰,這樣表面看起來是為此次事件的發生做了處理,實際上對整個安全環境的改變還是收效甚微。
比如針對醫囑查對、靜脈給藥,護士容易出現張冠李戴的現象,建立實行醫囑雙人、雙向查對機制,在靜脈給藥時兩組交叉核對,對于意識不清的患者,兩名護士進行核對簽字等,每個人都要養成緩解質量控制習慣,質量控制主要要從查對、給藥準備、送藥觀察等全過程進行控制。
(二)安全文化對藥的管理
1. 建立科室用藥管理制度及流程。
2. 規范本科室藥物擺放。
3. 專科用藥流程及指引。
4. 制定安全用藥質量評價標準及風險預案。
5. 在護士行為規范中加入給藥行為規范。
6. 新藥、改劑型藥物學習制度。
7. 收集本科藥物說明書、裝訂成冊。
8. 業務學習加入藥物知識及安全內容。
(三)藥物使用 “五不用”
在藥物使用時要做到 “ 五不用 ” : 藥物作用不明不用;不掌握給藥途徑不用;病人不同意不用;不查對正確不用;不良反應不了解不用。患者的口服藥在分袋包裝不明確不用。科室要用藥品質量進行控制,建立病區藥品管理辦法,進行對藥品進行分類、定類、標簽醒目,對藥品的有效期進行登記檢查,對于急救、麻醉貴重藥品要有專人保管,高危藥品單獨加鎖保管。
七、護理安全文化長效機制
管理者將安全文化理念運用到管理中,以安全文化推進組織行為,臨床護士將安全文化落實到行動中,運用安全文化警示每一個操作細節,護理部可以通過以下幾方面建立安全文化長效機制。
(一)病人安全走訪
深入臨床詢問病人安全具體問題,在走訪中發現一些隱患,與護士討論如何改進。每個月進行 3 次走訪,并將走訪建議做成表格,可能時做出改變后再次走訪。 通過對病人進行安全走訪,提高護士安全氣氛有積極的促進作用,督促護士注重病人的安全,形成安全文化, 走訪成功的關鍵:管理者與護士的積極參與。
(二)不良事件自愿報告系統
1. 提倡無懲罰主動報告制度,如果當事人報告差錯事故時,所面臨的是處罰時,就很難從當事人那里得到真實的情況,因而很難發現差錯的苗頭,我們了解和調查的根本目的是防止類似事件的再次發生,為此必須學會掌握人的心理動態,關于識別人為差錯的根源、苗頭及表現形式,提倡無懲罰報告制度就是從差錯苗頭查找問題根源,查找人心靈深處的想法,從而采取針對措施。
2. 不良事件自愿報告報告成功的關鍵是: 非懲罰的環境、報告簡潔、及時的反饋、自愿、保密、非懲罰的原則。護理人員及護理管理者對任何差錯都應該重視。依據海恩法則,差錯事故按寶塔型分布,事故往往是由許多差錯累積形成,千萬不要忽略小的差錯,會對以后的工作留下無窮的隱患。有兩種態度必須注意,發生了差錯尚未釀成后果或后果小而不以為然,這是十分有害的兩種傾向。海恩法則是研究分析人為差錯的數據模型,海恩法則表明在一起重大事故下有 29 起事故 征候,而在其下面還有 300 起事故征候苗頭。
3. 根據莫菲定律 凡是容易出現差錯的地方就一定會出差錯,因此護理部可將報告的各種錯誤進行系統歸類,從錯誤中找出學習目標,在護士中開展安全講座,在護理工作中開展安全文化,改變無理由的責備文化,鼓勵更多護理人員報告護理中的不良事件,讓每位護理人員理解自愿報告是用于收集信息,絕非用于追究責任,是改進系統流程的依據,報告例數的多少不能代表管理的好壞,但能顯出對患者安全的重視程度,有文章報道,不斷學習技術,演練緊急情況下的處理方法,護士對病人的安全文化的感知性明顯的提高。
(三)團隊合作與溝通交流訓練
護理工作者是人,而不是神,是人就有犯錯誤的可能,但不能使問題發展成為災難性錯誤,人為犯錯是可以減少、避免和消除的,但是單靠一個人是不行的,需要群體的力量,依靠系統管理,在優化人與人的關系中,要特別強調團隊合作,建立員工之間相互聯系和合作的關系,建立良好的交流溝通,人人齊心協力就給減少差錯的發生,并將差錯的影響減到最低程度。
(四) 病人為病人安全把關
鼓勵病人為自己的安全把關;教導病人及家屬主動詢問護理操作;努力與病人達成安全共識;在進行護理操作時,將潛在危險及處理措施報告病人;要對病人進行安全教育,通過病人的把關可幫助我們加強安全防范。護理人員可以采取召開病人安全交流會的方式,對病人進行安全教育,通過對病人進行安全教育,人民群眾可促使醫務人員了解并執行規范行為,同時可以使人民群眾、媒體認識到發生醫療錯誤不只是苛責個人,我們的系統和制度的改進才是最重要的,這樣也有利于構建和諧的醫療環境.

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